|
SAYFA NO/SAYISI 1/2
Hastanın Adı, Soyadı: ……………………………………….. ………………. Cinsiyeti: K O E O
Tanısı: …………………………………………………………..• • • • • • • • • • • · · · · · ·
Adres : …………… ………………… . .. …….. . ……………………………….. Telefon No: …………………….
Ağrı tedavisi için uygulanacak bu işlemin amacı hastayı rahatsız eden ağrıların azalması ya da tamamen ortadan kaldırılmasıdır. İşlem yapılmadığında ağrı devam edecektir. Bu işlem yapılmadığı durumda alternatif olarak ilaç tedavisi ve diğer yardımcı tedavilerin yapılabilir ancak hiç bir tedavide kesin sonuç almcağı söylenemez. Planlanan işlem süresi 15-30 dakikadır.
Uygulama standart bir işlem olmasına rağmen, her hastada farklı neticeler doğurabilir. Ağrıyı tamamen geçireceğine dair kesin bir kanıt bulunmadığı gibi, çok nadiren hastanın mevcut ağrısının daha da şiddetlenmesine neden olabilir. İşlem sonrası ağrının geçmesi, ağrısız sürenin uzunluğu ve derecesi kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Bazı durumlarda ağrıya sebep olan odağın teyit edilmesi, işlemin birkaç defa tekrar edilmesiyle mümkün olabilmektedir. İşlem sonrası alınan yanıt doğrultusunda uygulanacak ileri/ diğer tedavi seçeneklerinin belirlenmesi mümkün olmaktadır.
Ozon tedavisi hastanın gereksinimine göre birkaç farklı yöntemle yapılabilir.
Sizin için planlanan ozon tedavisi:……………….._…………………….……………………………. ….. …………
- Kanı ozonlama- major ozon tedavisi
Riskleri:
- Nefes darlığı \
- Kana hava karışması-hava embolisi
- Tansiyon (Kan basıncı) düşüklüğü
- Kan şekerinde düşme
- Eklem içine ozon uygulaması:
Riskleri:
- Kanama
- Enfeksiyon
- Kas içine ozon uygulaması:
Riskleri:
- Kanama
- Enfeksiyon
- Disk içine ozon uygulaması: Floroskopi adı verilen X-ışını (Radyasyon) yayarak görtlntU sağlayan bir cihaz altında umıan hekimler tarafından uygulanacaktır. Maruz kalacağınız X-ışmı dozu düşük bir doz olmakla birlikte az da olsa riski bulunmaktadır. Özellikle gebe hastalarda kullanımı uygun değildir. Bu nedenle gebeyseniz veya gebe kalına riskiniz varsa bunu doktorunuza
Bu işleme ait riskler:
- Disk enfeksiyonu (Diskitis)
- Kanama
- . Ağnnın geçmemesi, ya da artması
- Minör ozon tedavisi:
- Rektal (makat yoluyla) ozon tedavisi:
- Rahatsızlık, gaz geçişi hiss� guruldama
- Kannda sıcaklık hissi
Ttlın işlemler sırasında; lokal anestezikler, radyoopak maddeler, antibiyotikler, kortizon, ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar gereğinde uygulanabilir. Herhangi bir ilaca karşı alerjiniz varsa bunu işlemden önce mutlaka doktorunuza bildiriniz. Daha önceden alerjiniz olmamasına rağmen yine de işlem sırasında alerjik olaylar meydana gelebilir. Uygulama sırasında alerjik olaylara müdahale edilebilecek her türlü ilaç ve ekipman mevcuttur. Ancak tedaviye rağmen ciddi alerjik reaksiyon sonucu solunum ve kan dolaşımı durabilir ve yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Yine uygulamalar sırasında kullanılan ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar solumunuzu, kalp atım hızınızı
yavaşlatabilir ve tansiyonunuzu düşürebilir. Önlem amacıyla tüın uygulamalar sırasında tansiyonunuz ve bip atım
hızınız sürekli özel bir cihazla takip edilecektir. ·
Uygulamalar öncesinde gerekli kan tahlilleriniz yapılacaktır. Ancak öz.ellikle pıhtılaşmayı engelleyici (kan sulandırıcı) ilaç kullanan hastalarda uygulanacak girişimlerde kanama riski artmaktadır ve işlem öncesi kullanımının uygun koşullarda kesilmelidir. Uygulamalar pıhtılaşma testleri uygun düzeye gelene kadar ertelenecektir. Bu tür ilaçları kullanıyorsanız lütfen doktorunuza bildiriniz.
Algoloji Kliniğinde tarafıma uygulanması planlanan yukarıda yazılı tedavi ve/veya girişimlerin, yukarıda belirtilen her türlü olası yan etkileri, komplikasyonları ve riskleri konusunda görevli doktor bırafindan bilgilendirildim.
ONAM AÇIKLAMASI: _,
- Doktorum bana sağlık durumumla ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
- Planlanan işlemin ne olduğu, gerekliliği, faydalan, tedavi olmadığım takdirde karşılaşabileceğim sorunlar, diğer tedavi seçenekleri, süresi, işlemin risk ve komplikasyonları hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
- İşlem öncesi hazırlık. ve sonrası takipte dikkat etmem gereken hususlaraı hakkında bilgi
dım. İşlemi uygulayacak kişiler
- Uygulanacak işlemin uzman doktorlar nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından yapılabileceğini anladım.
- Doktorum tüın sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
- Aklım başımda ve kendimi karar verebilecek yeterlilikte görüyorum.
- İstemedğim takdirde işleme onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada vazgeçebileceğimi biliyorum.
- -··· –• Tıbbi çalışma;-tıbbi-araştırma·ve doktor·eğitiminin ilerletilmesi için medikal kayıtlardan klinik bilgilerin
gözden geçirilmesine, hasta haklan yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin herhangi bir şekilde benim tedavimi
olumsuz yönde etkilemeyeceğinin bilincindeyim. . ‘
- Gebelik durumunda yapılacak girişimlerin bebeğime zarar verebileceğini biliyorum ve bunun sorumluluğunu alıyorum.
- Yapılacak işlemin vücudumun uygun kısımları dahil olmak üzere bilimsel, tıbl>i ya da eğitim amacıyla fotoğraflanmasına ya da video kaydına onam Aynı z.amanda işlem sırasında, tıbbi eğitimi geliştirmek amacıyla izleyici olarak nitelikli gözlemcilerin odaya alınmasını onaylıyorum.
Bana verilen bilgileri anladığımı, tedavinin etkin olmama ihtimalini, uygulanacak yöntem veya ilaca ait olası etki,
_yan etki, komplikasyonlar, riskler ve bunların önüne·geçilmesi veya tedavi edilmesi sırasında doktorum tarafından yapılabilecek bütün tıbbi girişimleri, aşağıda belirtilen yakınım ve doktorun şahitliğinde kabul ediyorum.
BilgilendirilmişRıza ve Onam Belgesinin içeriğini okudum ve anladım. İŞLEMİN YAPILMASINI TAMAMEN
KENDİ RIZAM VE İSTEĞİMLE KABUL EDİYORUM.
Hastanın Adı Soyadı: İın7Jl
Tarih: …… / …… / …………
‘
Doktorun
Adı-Soyadı, Unvanı:
İmza
Saat:
Hasta Yakını (*) Adı Soyadı: İmza
- r) Hastanın Yakını: Vasiyet altindalciler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durwıılarda derece kanuni minısçılardır.
.Hastanm Adı, Soyadı: … …. .. … … … ……… … …… … … … … ….. …… …. … Clnıiyeti: K□ E O
Tanısı: …………………..,………………,………………………………,……
Adres: … … … … ….. . …… …. …. …. … .. …. … … …… … … … … …… ……. …. Telefon No: ……………………
Ağrı tedavisi için uygulanacak bu işlemin amacı hastayı rahatsız eden ağrıların az.alması ya da tamamen ortadan kaldınlmasıdır. İşlem yapılmadığında ağrı devam edecektir. Bu işlem yapılmadığı durumda alternatif olarak.ilaç tedavisi ve diğer yardımcı tedavilerin yapılabilir ancak hiç bir tedavide kesin sonuç alıncağı sörleıiemez. Planlanan işlem 10-15 dakikadır. .
Uygulama standart bir işlem olm ına rağmen, her hastada farklı neticeler doğurabilir. Ağrıyı tamamen geçireceğine dair kesin bir kanıt bulunmadığı gibi, çok nadiren hastanın mevcut ağrısının daha da şiddetlenmesine neden olabilir. İşlem sonrası ağrının geçmesi, ağrısız sürenin uzunluğu ve derecesi kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Bazı durumlarda ağrıya sebep olan odağın teyit edilmesi, işlemin birkaç defa tekrar edilmesiyle mümkün olabilmektedir. İşlem sonrası· alman yanıt doğrultusunda uygulanacak ileri/ diğer tedavi seçeneklerinin belirlenmesi mümkün olmaktadır.
Ağrının kaynağı tespit edilmişse, gerekli durumlarda aynı seansta ya da takip eden seanslarda
> •
‘ radyofrekans ablasron işlemleri yapılabilir.
Algoloji Bilim Dalı:iıda.size uygulanacak olan girişimsel ağrı tedavi uygulamaları skopi adı verilen X-ışını (Radyasyon) yayarak görüntü sağlayan bir cihaz altında uzman hekimler tarafından uygulanacaktır. Maruz kalacağınız X-ışını dozu düşük bir doz olmakla birlikte az da olsa riski bulunmaktadır. Özellik.le gebe hastalarda kullanımı uygun değildir. Bu nedenle gebeyseniz veya gebe kalma riskiniz varsa bunu doktorunuza bildiriniz. :
Tüm işlemler sırasında; lokal anestezikler, radyoopak maddeler, antibiyotikler, kortizon, ağrı kesici ve sakinleştirici ilaçlar gereğinde uygulanacaktır, Herhangi bir ilaca karşı alerjiniz varsa bunu işlemden önce mutlaka doktorunuz.a bildiriniz. Daha önceden .alerjiniz olmamasına rağmen yine de işlem sırasında alerjik olaylar meydana gelebilir. Uygulama sırasında alerjik olaylara müdahale edilebilecek her türlü ilaç ve ekipman mevcuttur. Ancak tedaviye rağmen ciddi alerjik reaksiyon sonucu solunum ve kan dolaşımı durabilir ve yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Yine uygulamalar sırasında kullanılan ağrı kesici ve
- sakinleştirici ilaçlar soluniunuzu, kalp atım hızınızı yavaşlatabilir ve tansiyonunuzu düşürebilir. Önlem amacıyla tüm uygulamalar sırasında tansiyonunuz ve kalp atını hızınız sürekli özel bir cihazla takip edilecektir.
Uygulamalar öncesinde gerekli kan tahlilleriniz yapılacaktır. Ancak özellikle pıhtılaşmayı engelleyici (kan sulandınc_ı) ilaç kullanan hastalarda uygulanacak girişimlerde kanama riski artmaktadır ve işlem öncesi kullanımının uygun koşullarda kesilmelidir. Uygulamalar pıhtılaşma testleri uygun düzeye gelene · kadar ertelenecektir. Bu tür ilaçları kullanıyorsanız lütfen doktorwıuza bildiriniz.
Algoloji Kliniğinde tarafima uygulanması planlanan yukarıda yazılı tedavi ve/veya girişimlerin, aşağıda belirtilen her türlü olası yan etkileri, komplikasyonları ve riskleri konusunda görevli doktor tarafından bilgilendirildim.
- l) Enfeksiyon
2) Kanama
- Şişme
- Morarma
- Paralizi (kol veya bacakta güçsüzlük)
- Ağrının geçmemesi veya artması
- Pnömotoraks (akciğer zannın delinmesi)
ONAM AÇIKLAMASI:
- Doktorum bana sağlık duruniumla ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
- Planlanan işlem.in ne olduğu, gerekliliği, faydalan, tedavi olmadığım takdirde karşılaşabileceğim sorunlar, diğer tedavi seçenekleri, süresi, işlemin risk ve komplikasyonları hakkında ayrıntılı bilgi
- İşlem öncesi hazırlık ve sonrası takipte dikkat etmem gereken hususları anladım. İşlemi
uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
- Uygulanacak işlemin uzman doktorlar nezaretinde eğitim maksadıyla diğer dokto”rlar tarafından
yapılabileceğini anladım.
- Doktorum tfun sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
- Aklım başımda ve kendimi karar verebilecek yeterlilikte görüyorum.
- İstemedğim takdirde işleme onam vermek zorunda olmadığımı ve/veya istediğim aşamada vazgeçebileceğimi
- Tıbbi çalışma, tıbbi araştırma ve doktor eğitiminin ilerletilmesi için medikal kayıtlardan klinik bilgilerin gözden geçirilmesine, hasta hakları yönetmeliğindeki hasta gizliliği kurallarına bağlı kalınması şartıyla onam veriyorum. Böyle bir çalışmaya katılmayı reddedebileceğimi ve bu reddin herhangi bir şekilde benim tedavimi olumsuz yönde etkilemeyeceğininbilincindeyim.
- Gebelik durumunda yapılacak girişimlerin bebeğiiııe zarar verebileceğini biliyorum ve’ bunun
sorumluluğunu alıyorum.
- Yapılacak işlemin vücudumun uygun kısımlan dahil olmak üzere bilimsel, tıbbi ya da eğitim amacıyla fotoğraflanmasına ya da video kaydına onam Aynı ı.amanda işlem sırasında, tıbbi- <·
|
|
|
eğitimi geliştirmek amacıyla izleyici olarak nitelikli gözlemcilerin odaya alınmasını onaylıyorum. .,
,
Bana verilen bilgileri anladığımı, tedavinin etkin olmama ihtimalini, uygulanacak yöntem veya ilaca ait olası etki, yan etki, komplikasyonlar, riskler ve bunların önüne geçilmesi veya tedavi edilmesi sırasınd,a, · doktorum tarafından yapılabilecek bütün tıbbi girişimleri, aşağıda belirtilen yakınım ve doktorun şahitliğinde kabul ediyorum.
Bilgilendirilmiş Rıza ve Onam Belgesinin içeriğini okudum ve anladım. İŞLEMİN YAPILMASINI TAMAMEN KENDİ RIZAM VE İSTEĞİMLE KABUL EDİYORUM.
Hastanın
Tarih : …… / …… / ………… Saat: ……..
Doktorun
Hasta Yakını •)
Adı Soyadı: İmza
Adı-Soyadı, Unvanı: İmza
Adı Soyadı:
İmza
4 t
(-) Hastanın Yakını: Vasiyet altnıdakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı. durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılardır.