Bu form, mezoterapi uygulaması ve bunun olası risk ve komplikasyonları (istenmeyen sonuçları) hakkında bilgilendirmeye yöneliktir. Lütfen formu dikkatli okuyunuz. Sorularınız veya anlamadığınız noktalar varsa lütfen doktorunuzdan yardım isteyiniz.

Mezoterapi farklı amaçlara yönelik hazırlanmış özel ilaç karışımlarının derinin orta tabakasına, özel iğne uçları kullanılarak uygulanan özel bir enjeksiyon yöntemidir. Mezoterapi cildi yenilemek, nemlendirmek ve canlandırmak için yüz, boyun ve dekolte bölgesine uygulanabilir. Saç dökü lmelerinde saçları canlandırmak amacıyla saçlı deriye uygulanabilir. Bölgesel zayıflama ve selülit tedavisinde kollar, karın ve bacak bölgelerine uygulanabilir. Tedaviden iyi sonuç almak için seansların düzenli yapılması gereklidir. Uygulama esnasında fotoğraf veya video görüntülerinin alınabileceğini ve bunların eğitsel ve bilimsel çalışmalarda kullanılabileceğini anladım ve kabul ediyorum (istemiyorsanız lütfen cümlenin üzerini çiziniz).                                                                                                           LÜTFEN YANITLAYINIZ 

Emziriyor musunuz?

Şeker hastalığınız var mı?

Kanamaya yatkınlığınız var mı?

Sistemik bir enfeksiyonunuz var mı?

Uygulama öncesinde aspirin veya kan   sulandırıcı kullandınız mı?

Uygulama       alanına             herhangi           bir   kozmetik ürün sürdünüz mü?

HBsAg, HCV, HIV pozitifliğiniz var mı?

Uygulama alanında enfeksiyonunuz var              mı?

İlaç kullanıyor musunuz?

Kas     ve             sinirlerle            ilgili      herhangi           bir         hastalığınız var mı?

Kol altı bölgesinden ameliyat geçirdiniz mi?

Migren ataklarınız olur mu?

Daha önceden botulinum toksin uygulaması

sırasında alerji veya beklenmeyen bir olayla karşılaştınız mı?

Antibiyotik             (aminoglikozid) veya     kas        gevşetici ilaç kullanıyor musunuz?

imza

imza

imza

•              Kızarıklık, kanama

•              Morluk

•              Enfeksiyon

•              Allerjik reaksiyonlar

•              Yanma, kaşıntı

•              Ödem

UYGULAMA ÖNCESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR

•              Uygulamaya gelirken lütfen iyice dinlenmiş olarak geliniz.

•              Uygulama öncesinde alkollü içecekler tüketmeyiniz.

•              En az üç gün öncesinden; ginko biloba, kan sulandırıcı ilaçlar, yeşil çay, aspirin ve non-steroid anti inflamatuar (romatizmal) ilaçlar kesilmelidir.

UYGULAMA SONRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR

•       Uygulama alanına temas edilmemesi

•       Uygulamadan sonra bir gün süreyle banyo yapılmaması

•       Uygulama günü güneşten korunulması

•       Uygulama sonrası doktorunuzun önerdiği kremlerin kullanılması

•       Beklenmeyen bir etki gelişirse lütfen doktorunuza başvurunuz.

Sizinle ilgili bilgiler (kimlik, rahatsızlık, görülen tedavi) sizin onayınız ve mahkeme kararı olmaksızın açıklanmayacaktır. Kendi dosyanıza bakabilme ve kopyasını alma hakkına sahipsiniz, ancak bu hak üçüncü şahısların dosyasına bakma hakkını içermez. Oluşacak yan etkiler merkezimiz doktorları tarafından değerlendirilecek ve iyileştirme (reçete düzenleme, tıbbi müdahale, acil müdahale) işlemleri doktorumuz ve sağlık personelimiz tarafından yapılacaktır. Uygulamalara katılacak yardımcı sağlık personelini seçme hakkına sahipsiniz. Bize bildirdiğiniz takdirde en uygun personel değişimi sağlanacaktır.

Aşağıda adımın yazılı olduğu yeri imzalayarak bu bilgilendirme ve onam formunu okuduğumu, doktorlarım

tarafından bana yapılacak işlemler konusunda sözlü ve yazılı olarak anlayabileceğim bir dilde bilgi verildiğini, bütün sorularımın yanıtlandığını ve benim için gerekli olan tüm bilgileri edindiğimi (Hasta Hakları Yönetmeliği, Resmi Gazete, Tarih:01.08.1998; Sayı: 23420), doktorlarımın Mezoterapi işlemini yapmalarına özgür ve açık irademle izin verdiğimi beyan ederim.

imza

imza

imza